一、门诊统筹实施后职工医保费缴纳有什么变化?

统一缴费比例。以统账结合(设医保个人账户)方式参保，缴费比例统一为10%，以单建统筹(不设医保个人账户)方式参保，缴费比例统一为8%。

(一)用人单位及职工医保缴费不变。单位和随单位参加职工医保的在职职工仍按缴费基数的10.5%(含生育保险)缴纳，其中个人缴费比例维持2%不变，每月由用人单位代扣代缴。

(二)灵活就业人员医保缴费有调整。2022年度(2022年7月1日-2023年6月31日)灵活就业人员缴费基数不再设定多个档次，统一为3450元。

①选择以统账结合(设医保个人账户)方式参保的人员，缴费比例由9%调整为10%。以2022年度缴费标准3450元为例，原每月缴310.5(3450*9%)元，门诊统筹实施后每月缴345(3450*10%)元。

②选择以单建统筹(不设医保个人账户)方式参保的人员，缴费比例由6%调整为8%。以2022年度缴费标准3450元为例，原每月缴纳207(3450*6%)元，门诊统筹实施后每月缴纳276(3450*8%)元。

(三)退休不足年限按月补缴标准有调整。达到法定退休年龄，未满足我市医保最低缴费年限(男职工满30周年，女职工满25周年)规定的人员，选择一次性补缴剩余不足年限医保费用按原政策(申请办理时当年度医保最低缴费基数的8%计算应缴金额)执行不变。选择按月补缴的人员，可自主选择按统账结合(10%)或单建统筹(8%)方式继续缴纳剩余不足年限医保费用，按统账结合方式缴费的，个人账户按2%划入，按单建统筹缴费的，不划入个人账户。

二、门诊统筹实施后职工医保卡(个人账户)里的钱有什么变化?

实施门诊统筹后，个人账户划拨有所调整，在职人员统一按缴费基数2%划拨，退休人员统一按每人每月95元定额划拨。

(一)在职职工账户划拨比例调整。实施前以本人参保缴费基数为基准，分年龄段不同个人账户划入比例不同。45岁前按3.2%划入;45周岁以后按3.8%划入。实施后将统一调整为按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。例:参保者刘某某，30岁，缴费基数为3450元，门诊统筹实施前每月账户划拨110.4元(3450*3.2%)，实施后每月账户划拨69(3450*2%)元。

(二)退休人员账户划拨金额调整。正常享受退休待遇的人员在门诊统筹实施后，将统一调整医保个人账户划拨标准。划入标准为每人每月95元。不再按照上年度退休金的4%比例划拨个人账户。

(三)按月补缴人员账户划拨调整。达到法定退休年龄，但未达到职工医保最低缴费年限的人员，选择按月补缴且按统账结合方式缴费的，其个人账户计入比例由4%调整为2%;按单建统筹方式缴费的，不划个人账户。

(四)以单建统筹方式参保人员退休后账户划拨调整。参保人员从首次参加职工医保至退休前，所有缴费记录均显示以单建统筹方式参保缴费的，退休后不享受个人账户待遇。为避免出现退休后无法享受个人账户待遇的情况，广大参保者可自主选择在退休前转换为统账结合方式并缴费，确保退休后能够正常享受个人账户待遇。

三、职工医保在职转退休业务如何办理?

参保人员在达到法定退休年龄或经批准退休的当月，应到医保经办机构将其职工医保身份由“在职”变更为“退休”，确保其医保待遇不受影响，正常享受、无缝对接。

(一)单位职工在职转退休业务办理

参保单位为职工办理医保在职转退休申请业务可通过线上单位网厅和线下医保窗口办理。

单位网厅:登录政务服务网湖北医保服务平台，企业需上传表格《待遇计算表》、《职工批量在职转退休模板》(系统自带表格):行政事业单位需上传表格:《湖北省机关事业单位养老保险退休人员待遇计发表》《湖北省襄阳市机关事业单位参保人员养老保险待遇申领表》、《职工批量在职转退休模板》(系统自带表格)。医保经办机构在收到参保单位提交的在职转退休业务5个工作日内审核受理完毕。参保单位通过网厅报表打印中的征集单打印模块打印《医疗保险费单位核定单》办理后续缴费业务。

医保经办窗口:因特殊情况不能通过单位网厅办理业务的参保单位，请携带以上相关资料到谷城县行政服务中心三楼医保服务专区申请办理职工医保在职转退休手续。

(二)灵活就业人员在职转退休业务办理

请携带身份证件、《退休审批表》到谷城县行政服务中心三楼医保服务专区申请办理医保在职转退休手续。

(三)注意事项

①应在退休当月申请办理职工医保在职转退休业务，申请时确保医保无欠费。

②及时缴纳退休不足年限一次性补缴医保费和大病预留费。以上费用待缴费到账后划拨医保个人账户，其他医保待遇方可正常享受。

③参保人员退休后若不及时办理医保在职转退休业务，会因实际缴费年限递增和缴费基数调整的影响，导致多缴医保费。

④灵活就业人员办理在职转退休业务需本人到场。因特殊情况本人无法到场，由受委托人提供申请人和受委托人双方身份证件前往办理。

四、为保障门诊统筹待遇正常享受，参保单位和个人应履行哪些义务?

门诊统筹待遇实行即时结算。为保障所有参保人员能便捷即时地享受门诊统筹待遇，参保单位应按《劳动合同法》、《社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》及时为职工办理医保参保登记、按月申报核定、按时缴纳医保费(代扣代缴职工医保费);应在职工退休当月及时申请办理职工医保在职转退休业务并缴纳相关费用，因特殊情况不能及时办理在职转退休业务的，单位应继续按在职身份为职工核定缴纳医保费，确保待遇享受连续性。灵活就业人员应按规定自行做好医保核定缴费工作，及时办理在职转退休业务。参保单位和灵活就业人员未按月核定或医保欠费三个月以上，门诊统筹待遇不能即时结算的，无法享受待遇;不及时办理增员或在职转退休业务，出现停保、断档现象都会影响门诊统筹待遇及其他医保待遇的正常享受。

职工医保门诊共济热点问答

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我市立足本市实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(襄政办发(2022]46号)。提高普通门诊统筹保障水平。参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障

为什么要实施门诊共济?襄阳门诊共济改革涉及哪些方面?改革后职工在门诊就医有哪些保障?我们一起来看看

一、为什么要实施职工医保门诊共济?

一是个人账户存在局限性。1998年建立职工医保伊始，我省实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，即“统筹基金保大病，个人账户保门诊”的模式。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。对此，国家开始探索开展门诊保障，部分省、市已开展职工门诊共济，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。

二是增强基金的统筹保障功能。为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(匡办发[2021]14号)，要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。在此基础上，我市立足本市实际情况，补短板、强弱项、提质效，出台了《襄阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》(襄政办发(2022]46号)。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

二、个人账户是不是要取消了?

个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。只是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，个人账户划拨的差额部分全部纳入门诊共济统筹基金，用于门诊费用的支付。

三、用人单位缴纳费用不再划入个人账户，将用在什么地方?

通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。这部分钱是从个人账户平行转移到了统筹基金里，是用到门诊共济保障上面去了。有了这笔钱，就更有利于用大数法则来化解大家的医疗费用风险，大家的门诊医疗费用也可以进一步提高报销待遇。从患病群众的需求来说，门诊的保障就会更好，保障效应就会更大。同时也不必再增加企业和个人的缴费负担去提高门诊共济保障待遇。

四、参保缴费比例有变化吗?

灵活就业人员缴费比例略有变化。统账结合:缴费比例由9%调整为10%;单建统筹:缴费比例由6%调整为8%;失业人员专户同步按灵活就业人员规则调整。

五、退休不满足年限补缴的有变化吗?

选择一次性补缴的，没有变化。选择“退休继续缴费”的，若按“统账结合”方式缴费，费率由8%调整为10%(含单位职工及灵活就业人员);若按“单建统筹”方式，缴费比例为8%。

六、个人账户划拨有变化吗?

(一)在职人员划拨比例:1、以“统账结合”参保人按年龄45周岁前以及45周岁以后的划拨比例由3.2%、3.8%统一调整为2%;2.按单建统筹方式参保人员无变化;3.公务员医疗补助险种的个人账户划拨无变化。

(二)退休人员划拨比例

①2022年12月31日前正常享受医保退休待遇的人员:由原按照退休工资4%划拨个人账户，现统一调整为按95元/月计入个人账户。

②2022年12月31日起选择一次性补缴退休人员:在职期间全部按单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户;在职期间按统账结合或统账结合与单建统筹方式混合参保的人员，退休后按95元/月计入个人账户。

③退休继续缴费人员:在按月缴费期间，以统账结合方式缴费，按本人缴费基数的2%划拨个人账户;选择单建统筹方式缴费的补缴不满足年限期间不划拨个人账户，在缴费满足缴费年限后，系统根据在职期间的参保类型进行判断在其是否划拨账户。判断规则为:在职期间全部以单建统筹方式参保的人员，退休后不划个人账户;在职期间按统账结合缴费一个月以上的，退休后按95元/月计入个人账户。

七、个人账户划拨减少，职工门诊看病统筹基金能支付吗?

可以支付。职工参保人员在定点医药机构使用“普通门诊”医疗类别进行结算，其政策范围内的医疗费用可享受职工门诊共济统筹基金支付待遇。门诊共济按照湖北省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

八、职工门诊共济统筹基金如何支付?

职工医保待遇享受期内发生门诊费用的，符合政策的费用由统筹基金按比例支付。具体支付政策为:一个自然年度内，在职普通门诊共济起付标准为500元，退休人员普通门诊共济起付标准为400元。在职人员年度最高支付限额为2700元，退休人员为3100元。

起付标准以上、最高支付限额以内的费用统筹基金支付比例为:在职职工在三级、二级、一级医疗机构报销比例分别为50%、60%、70%;退休人员分别为60%、70%、80%。外配处方药店购药按为其出具处方的定点医疗机构级别报销。

九、哪些情况下不享受门诊报销待遇?

单位或个人办理(如暂停参保、欠费3个月以上、未申报缴费等)发生的本地或异地门诊医疗费用，统筹基金不予报销，可使用个人账户金额支付。    灵活就业人员首次参保的前6个月待遇等待期内、单位参保当月、终止参保等不可以享受门诊共济待遇，也不可以使用个人账户支付。

十、从在职转为退休的人员门诊共济待遇按什么标准享受?

一个自然年度内，职工退休前和退休后的门诊起付标准、最高支付限额连续计算。

十一、怎么办理职工门诊共济报销?

均在定点医药机构前台结算。

参保人凭社保卡或医保电子凭证就诊，选择“普通门诊”就诊类别;系统计算完成后，由个人负担的部分，可使用个人账户(含共济账户)或(和)现金与定点医疗机构结算。处方流转信息平台上线前，如在药店结算的，参保人员持医疗机构开具的门诊病历和处方，凭医保电子凭证或社会保障卡可在定点药店使用“普通门诊”医疗类别进行结算，享受职工门诊共济待遇，参保人员只支付按规定个人应负担费用。

十二、在异地门诊费用能报销吗?

可以，在异地联网结算的定点医疗机构就诊，即可直接联网结算，不需要异地就医备案。

异地直接结算时按照就医地目录、参保地政策计算待遇。

十三、门诊费用可以享受二次报销吗?

不能，职工医保门诊共济保障待遇中属个人支付部分费用(含自费、超限额等)不纳入职工大额医疗费用补助和医疗救助范围。

十四、医药费不能联网结算怎么办?

医药机构应及时为参保职工提供结算服务，不能联网结算的，应告知参保人原因。参保职工选择能够联网结算的定点医药机构。

来源：谷城县融媒体中心

见习编辑：党安宁｜审核：余运超 琚晓青